組合員情報変更フォーム(入力)

こちらは広大生協への新住所の連絡や、住所変更をされた方のための組合員情報変更フォームです。

個人情報保護方針の
同意確認
必須

個人情報保護方針に同意いただく必要があります。
詳しくは「個人情報保護方針PDF」をよくお読みいただき、「同意する」をクリックいただき、 先にお進みください。

ご連絡内容
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申請者
いずれか選択
 
組合員番号
(生協電子マネー番号)
入力必須

(例:687712345678 ハイフン(-)は入力しないでください)

お名前
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フリガナ
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所属
いずれか選択
学籍番号
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生年月日
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西暦で記入してください。

携帯電話番号
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ハイフン(-)は入力しないでください。

電話番号変更
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ハイフン(-)は入力しないでください。

変更がない時は、お手数ですが「携帯電話番号」と同じ電話番号を入力してください。

現住所(下宿先)
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 - 

市区町村をご入力ください。

番地+建物名をご入力ください(住居表示に番地がない場合は、お手数ですが「無番地」とご入力ください)

実家住所(帰省先)
入力必須

 - 

市区町村をご入力ください。

番地+建物名をご入力ください(住居表示に番地がない場合は、お手数ですが「無番地」とご入力ください)

実家電話番号
入力必須

ハイフン(-)は入力しないでください。

扶養者氏名
入力必須

生計を自分で立てている方は、ご自身のお名前を入力してください。

申請者メールアドレス
入力必須

携帯電話のメールアドレスへのご指定はご注意ください。受信文字数によっては、全文を受信できない場合がございます。また、ドメイン「@hucoop.jp」の指定受信設定をお願いいたします。

申請者メールアドレス
(入力確認用)
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備考

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